Surat Permintaan Izin Cerai (Baru)

 Lampiran 5   Surat Edaran Kepala Badan

                        Administrasi Kepegawaian Negara

Nomor     : 08 / SE / 1983

Tanggal    : 26  April  1983                                                                                                                                                                                                                 Rumbia, 30 Mei 2013

                                                                        Kepada

                                                                Yth.  Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan

                                                                        Olah Raga Kabupaten Bombana

                                                                        Di -

                                                                             Rumbia

Surat Permintaan Izin untuk melakukan perceraian

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

    a. Nama                      :   MEGAWATI, S.PdI

    b. NIP                         :   19671231 199203 2 059

    c. Pangkat / Gol. Ruang    :     Penata, III / c

    d. Jabatan                   :   Guru SD

    e. Satuan Organisasi     :   SD Negeri I Lampopala

    f.  Tanggal Lahir           :   31 - 12 - 1968

    g. Agama                     :   Islam

    h. Alamat                    :   Kelurahan Kasipute Kec. Rumbia Kab. Bombana

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan suami saya :

    a. Nama                      :   ALI BASIR

    b. NIP                         :   -

    c. Pangkat / Gol. Ruang    :     -

    d. Jabatan / Pekerjaan  :   Pegawai Harian Tidak Tetap (PHTT)

    e. Agama                     :   Islam

    f.  Alamat                    :   Kelurahan Doule Kec. Rumbia Kab. Bombana

2. Adapun alasan - alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian                            adalah :

    a. Tidak  pernah melakukan shalat lima waktu

    b. Selalu minum minuman keras

    c. Selalu main judi

    d. Hal usahanya diatur sendiri tanpa memberikan nafkah kepada saya sebagai istri beserta anak - anak kami.

    e. Saya tidak pernah dihargai sebagai seorang PNS maupun sebagai istri

    f.  Sering melakukan pemukulan / menyakiti secara fisik pemohon

3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan foto copy surat nikah

4. Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Meminta Izin

MEGAWATI, S.PdI

                                                      NIP. 19671231