Contoh Surat Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Alamat : Jln. Ahmad yani No. 08 Kel. Kasipute

Telp. 081524701112 No. Fax. 081524701113 KodenPos 93771

RUMBIA

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN BERAT

Nomor :       /        / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                     : H. ANDI SYARIFUDDIN, SH

NIP                        : 19620429 199203 1 005

Pangkat/Gol           : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan                  : Kepala Dinas Dikpora Kabupaten Bombana

Instansi                  : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama                     : Drs. AHMAD MAHMUD

NIP                        : 19541231 198303 1 250

Pangkat/Gol           : Pembina, IV/a

Jabatan                  : Guru

Instansi                  : SMA Negeri 1 Kabaena Tengah

Dalah satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Rumbia, 31 Juni 2014

Kepala Dinas Dikpora

Kabupaten Bombana

H. ANDI SYARIFUDDIN, SH

Pembina Utama Muda, IV/c

NIP. 19620429 199203 1 005