KANTOR
PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
Jln.
Yos Sudarso No. Telp Kode Pos 93771
E-mail :
RUMBIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
No. 503/ / /BAP/KPPT/2013
Pada
hari ini .................. Tanggal
................................
Bulan ..................................Tahun..
..........................................................................telah
dilaksanakan pemeriksaan lokasi Izin Gangguan / Izin Tempat Usaha ........................................................yang
diajukan oleh Sdr (i)................................. .................yang
beralamat di Desa/Kel,......................................Kec..................................................dan
dari hasil pemeriksaan Lokasi dimaksud dapat dijadikan Tempat Usaha.
Demikian
berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim
Pemeriksa :
N a m a
1................................................
2................................................
3................................................
Pemohon :
1. ..............................................
|
Tanda
Tangan
1................................................
2................................................
3................................................
..............................................
|
|
Mengetahui
:
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Terpadu
Kabupaten Bombana
HASANUDDIN,
S.Sos, M.S
Pembina, IV/a
NIP.
19660515 199710 1 001
|
||
PERSYARATAN DALAM PENGURUSAN
IZIN GANGGUAN (HO)
BERDASARKAN PERDA NOMOR TAHUN 2013 TENTANG RETRIBUSI IZIN
GANGGUAN (HO):
Pengurusan Izin
Gangguan (HO)
|
||
1
|
Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm
Warna
|
4
Lembar
|
2
|
Pas
Foto KTP yang masih berlaku
|
3
Lembar
|
3
|
Rekomendasi
dari Lurah/Desa diketahui Camat (format terlampir)
|
3
Lembar
|
4
|
Pernyataan
tidak keberatan dari tetangga dan atau masyarakat yang berdekatan yang
diketahui Kepala Kelurahan dan Camat setempat (format terlampir
|
3 Lembar
|
5
|
Foto
Copy NPWPD
|
3
Lembar
|
6
|
Foto
Copy Bukti Pelunasan Pajak Reklame dari DISPENDA Kab. Bombana
|
3
Lembar
|
7
|
Foto
Copy Akta Notaris (PT,CV, dan Sejenisnya)
|
3
Lembar
|
8
|
Foto
Copy Tanda Pelunasan PBB Tahun Terakhir
|
3
Lembar
|
9
|
Foto
Copy Dokumen Lingkungan sesuai dengan jenis usahanya.
|
3
Lembar
|
10
|
Foto
Copy atas Sertifikat Tanah atau bukti perolehan Tanah
|
3
Lembar
|
11
|
Foto
Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
|
3
Lembar
|
12
|
Surat
Dukungan Bahan Baku dari Kadis Kehutanan (Untuk Hasil Hutan) Rekomendasi dari
Dinas Pertambangan & Energi (Untuk
Usaha Pertambangan), Dinas Perikanan dan Kelautan (Untuk Hasil Laut),
Melampirkan Ijazah Apoteker (Untuk Apotik)
|
3
Lembar
|
13
|
Daftar
Ketenagakerjaan Dari Dinas Tenaga Kerja
|
3
Lembar
|
14
|
Sket
Lokasi tempat usaha (format terlampir)
|
3
Lembar
|
15
|
Materai
Tempel Rp. 6000
|
4
Lembar
|
16
|
Map
Biasa
|
3
Lembar
|
Pengurusan
Heregistrasi (Daftar Ulang ) Izin Gangguan (HO)
|
||
1
|
Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm
|
3
Lembar
|
2
|
Pas Foto
KTP yang masih berlaku
|
3
Lembar
|
3
|
Foto
Copy Bukti Pelunasan Pajak Reklame dari DISPENDA Kab. Bombana
|
3
Lembar
|
4
|
Foto
Copy Tanda Pelunasan PBB Tahun Terakhir
|
3 Lembar
|
5
|
Materai
Tempel Rp. 6000
|
4
Lembar
|
6
|
Map
Biasa
|
3
Lembar
|
7
|
Izin
Gangguan (HO) yang sudah lewat masa berlakunya.
|
3
Lembar
|
Bagi Usaha yang
melakukan perubahan nama usaha, pergantian kepemilikan, merger, akuisisi, dan
perubahan status usaha guna mendirikan Izin Gangguan (HO)
|
||
1
|
Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm
|
3
Lembar
|
2
|
Pas
Foto KTP yang masih berlaku
|
3
Lembar
|
3
|
Foto
Copy Bukti Pelunasan Pajak Reklame dari DISPENDA Kab. Bombana
|
3
Lembar
|
4
|
Foto
Copy Tanda Pelunasan PBB Tahun Terakhir
|
3 Lembar
|
5
|
Materai
Tempel Rp. 6000
|
4
Lembar
|
6
|
Map
Biasa
|
3
Lembar
|
7
|
Izin
Gangguan (HO) yang sudah lewat masa berlakunya.
|
3
L
|
Nomor Registrasi **
503.1/....................../................/KPPT/20.......
Baru **
Perpanjangan **
PERIHAL
|
:
Permohonan Izin Gangguan, Heregistrasi Izin Gangguan & Izin Tempat Usaha berdasarkan
Perturan Daerah Kabupaten Bombana Nomor 19 Tahun 2005
|
Yth.
|
Kepada
Bapak
Bupati Bombana
Cq.
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Bombana
Di
Rumbia
|
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Pengusaha :.................................................................................................................
2. Kebangsaan :.................................................................................................................
3. Alamat/Tempat Tinggal
Pengusaha :....................................................................................RT..........RW........
:........................................................,
Telp................................................
4. Nama Perusahaan :.................................................................................................................
5. Alamat/Lokasi
Perusahaan :.................................................................................................................
:.................................................................................................................
6. Bentuk Perusahaan :.................................................................................................................
7. Jenis Usaha :.................................................................................................................
8. Jenis Barang
diperdagangkan/Hasil Produksi :....................................................................................
9. Permohonan Untuk :.................................................................................................................
10. Luas Tanah Perusahaan :................................M².
11. Batas-Batas : Utara :.................................................................................................................
: Selatan :.................................................................................................................
: Barat :.................................................................................................................
: Timur :.................................................................................................................
12. Luas Bangunan
Perusahaan :................................M².
13. Keadaan bangunan :
Permanen / Semi Permanen / Darurat *)
14. Status Tanah / Bangunan
Perusahaan : Sewa / Milik *)
15. Tenaga Kerja :.................................................................................................................
a. Pribumi : Laki-laki........................Orang
:
Wanita..........................Orang
b. Asing :
Laki-laki........................Orang
:
Wanita..........................Orang
c.
Jam
Kerja (Shit) :........................Jam.......................Shit..............
16. Banyaknya Peralatan :.................................................................................................................
Mesin
& Tenaga Pengerak yang dipergunakan :....................................................................................
17. Banyaknya ternak yang
dipelihara :.................................................................................................................
18. Sumber Air yang
dipergunakan : a. Sumur
Bor..........................Buah
b. Sumur Desa.......................Buah
c. Perairan Umum..................Buah
19. Jumlah
Rumah Penduduk pada jarak 200 Meter dari
Perusahaan :.................................Buah
(Kepala Kelurga)
20. Modal Usaha (tidak
termaksud tanah dan Bangunan) :.....................................................................................
Demikian permohonan ini dibuat
dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pertimbangan Bapak lebih lanjut.
Rumbia,................................................20.......
Plt.
Kepala Seksi
Pengolahan
Data dan Pemeriksaan
SAMSUL BAHRI, SE
NIP.
19822704 201001 1 019
|
Pemohon,
Materai 6000
(.........................................................)
|
*) Coret yang tidak
perlu
**) Di isi oleh
petugas Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Bombana
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN.....................................................................
DESA/KEL...........................................................................
Alamat..........................................................................................
SURAT
REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Desa /
Lurah..................................................................................
Menerangkan bahwa
yang namanya tersebut dibawah ini :
a. Nama Pengusaha :
b. Nama Perusahaan :
c. Bidang Usaha :
d. Luas Tempat Usaha :
e. Golongan Usaha :
f.
Tenaga
/ Alat yang digunakan :
g. Alamat Tempat Usaha :
h. Alamat Tempat Tinggal :
i.
Batas
– Batas Tempat Usaha :
Ø
Sebelah
Utara berbatasan dengan :
Ø
Sebelah
Timur berbatasan dengan :
Ø
Sebelah
Selatan berbatasan dengan :
Ø
Sebelah
Barat berbatasan dengan :
Bahwa berdasarkan hasil
peninjauan lokasi obyek usaha bersangkutan, dipandang layak untuk mendapatkan /
perpanjangan Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
Dan Izin Gangguan Apabila Dikemudian Hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
memberikan rekomendasi tersebut akan
diadakan perbaikan dan atau pembatalan. Untuk menjadi bahan pertimbangan
bersama ini dilampirikan Daftar pernyataan tidak keberatan terhadap Gangguan Sekitar Tempat Usaha.
Demikian Rekomendasi ini
Diberikan kepada yang Bersangkutan Untuk dipergunakan Seperluya.
CAMAT
..................................................
|
MENGETAHUI
:
|
KEPALA
DESA / LURAH.
.............................................
|
LAMPIRAN
:
DESA/KEL :
..........................................................
KECAMATAN :
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini
adalah anggota masarakat Desa / Kel........................................
Kecamatan
............................................. yang bertempat tinggal disekitar
Tempat Rencana Usaha :
Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Penanggung Jawab :
Alamat Tempat Usaha :
Luas, Tempat, Gol. Usaha :
Tenaga / Alat yang digunakan :
Bahwa kami tidak berkeberatan atau
terganggu atas usaha kegiatan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat
untuk dipergunakan oleh yang bersangkutan.
NO
|
N A
M A
|
PEKERJAAN
|
TANDA
TANGAN
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
|
CAMAT
................................................
|
MENGETAHUI
:
|
KEPALA
DESA / LURAH.
..............................................
|
SURAT PERNYATAAN
KESUNGGUHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa apabila telah memperoleh surat Izin Tempat Usaha
(SITU) dan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), maka kami akan mematuhi segala ketentuan
yang berlaku dan segala kewajiban yang dipersyaratkan oleh pemberi Izin
dimaksud.
Demikian
surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila
dikemudian hari ternyata tidak dapat dipenuhi, maka kami bersedia dituntut sesuai
hukum yang berlaku.
Pemohon
........................................
0 komentar:
Post a Comment