Contoh Surat Permintaan Izin Melakukan Perceraian

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                               : MARYAM ULFA, S.Pd

NIP                                  : 1982 0524 201001 2 018

Pangkat/Golongan            : Penata Muda, III/b

Pekerjaan                         : Guru SMKN 1 Bombana

Tempat, tanggal lahir        : Lalongga Sumeeto, 24 Mei 1982

Agama                             : Islam

Alamat                             : Kel. Lauru Kab. Bombana

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya di izinkan untuk melakukan perceraian dengan suami saya :

Nama                              : KADIR

Pekerjaan                         : Honorer Badan Penanggulangan Bencana

  Kab. Bombana

Tempat tanggal lahir         : Sandi, 27 November 1990

Agama                             : Islam

Alamat                             : Kel. Doule Kab. Bombana

Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah sebagai berikut :

a.    Bahwa Suami saya saya telah melakukan kekerasan dalam rumah tangga;

b.    Bahwa Suami saya telah berselingkuh dan hidup bersama dengan perempuan lain layaknya Suami Isteri;

Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

	Bombana, 06 Februari 2014
Mengetahui; Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bombana H. ANDI SYARIFUDDIN, SH Pembina Utama Muda Gol. IV/c NIP. 19620429 199203 1 005	Yang Meminta Izin, MARYAM ULFA, S.Pd NIP. 1982 0524 201001 2 018

Tembusan Kepada :

-      Bupati Kab. Bombana;

-      BKD Kab. Bombana.