Contoh Permohonan Untuk Diangkat Sebagai Calon Pegawai Negeri

RUMBIA,            DESEMBER   2014 KEPADA     YTH. BAPAK  BUPATI   BOMBANA                 DI-                                 RUMBIA

LAMPIRAN           :

PERIHAL               :  PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT

                                    SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

                                    DAERAH TAHUN 2013

                                  YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

                                  NAMA                                               :  MUHAMMAD RIDWAN, S.Kom

                                  TEMPAT/TANGGAL LAHIR         :  PAO, 22 AGUSTUS 1985

                                  AGAMA                                            :  ISLAM

                                  JENIS KELAMIN                             :  LAKI-LAKI

                                PENDIDIKAN TERAKHIR               :  S 1   SISTEM INFORMASI

                                  JABATAN YANG DILAMAR        :  GURU TEKNIK INFORMASI DAN KOMUNIKASI

ALAMAT                                            :  POEA, KELURAHAN POEA, KECAMATAN RUMBIA TENGAH, KABUPATEN BOMBANA

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA KAMI DAPAT  DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGER SIPIL DAERAH LINGKUP PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2013.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1.       NOMOR TES ASLI DAN FOTO COPY;

2.       FOTO COPY  IJAZAH / STTB / TRANSKRIP NILAI DARI SD s/d TERAKHIR YANG  

           DILEGALISIR;

3.       1 (SATU) SET DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI DENGAN KEPUTUSAN KEPALA BKN 

          NO. 11 TAHUN 2002;

4.       1 (SATU) SET LEMBAR PERNYATAAN SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 1-d   

            KEPUTUSAN KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002, ANTARA LAIN :

a.       KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN.

b.      KETERANGAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT DARI PNSD.

c.       KETERANGAN TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.

d.      PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA.

e.      KETERANGAN TIDAK MENJADI ANGGOTA DAN ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK.

5.       SURAT KETERANGAN CATATAN KRIMINAL DARI KEPOLISIAN RESOR BOMBANA;

6.       SURAT KETERANGAN KESEHATAN DAN BEBAS NARKOBA DARI RSUD

           KAB.BOMBANA;

7.       KARTU TANDA PENCARI KERJA DARI DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA DAN 

          TRANSMIGRASI KAB.BOMBANA;

8.       FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK YANG DILEGALISIR;

9.       PAS FOTO HITAM PUTIH UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR;

10.     SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH WILAYAH KERJA MINIMAL MASA 

           KERJA 10 (SEPULUH) TAHUN;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERKENAANNYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

Di atas adalah Merupakan Contoh Format  Permohonan Untuk Diangkat Sebagai Calon Pegawai Negeri ( CPNS ) 

HORMAT SAYA

YANG BERMOHON