Contoh Surat Keterangan Asal Usul Kayu ( SKAU )

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN POLEANG TENGGARA

DESA LARETE

Jl. Poros No. …. Telp. …. Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN ASAL USUL KAYU (SKAU)

(KHUSUS UNTUK PENGANGKUTAN HASIL KAYU YANG BERASAL DARI HUTAN HAK/RAKYAT)

Berlaku selama …………… hari dari tanggal …………………….. s/d ……………………….

Desa                      : …………………………………..

Kecamatan              : …………………………………..

Kabupaten/Kota        : …………………………………..

ASAL KAYU

Bukti Kepemilikan    : …………………………………..

Nomor                  : …………………………………..

Nama Pemilik         : …………………………………..

Alamat Pemilik        : …………………………………..

                            …………………………………..

Tempat Muat          : …………………………………..

                            …………………………………..

Jenis Angkutan       : …………………………………..

No	Jenis Kayu	Jumlah Batang	Volume (M3/SM)	Keterangan
1	2	3	4	5

Larete, ………………………………..

Kepala Desa Larete,

GUNAWAN GANING

BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KEHUTANAN

Nomor       : P 30 / Menhut – II / 2012

Tanggal      : 17 Juli 2012

NOTA ANGKUTAN PENGGUNAAN SENDIRI

ASAL HASIL HUTAN		TUJUAN PENGGUNAAN (SENDIRI / FASILITAS UMUM)
Nama Pemilik Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi Bukti Asal Titel	: : : : : :	Tujuan Penggunan Alamat Penggunaan	: :

HASIL HUTAN YANG DIANGKUT MENGGUNAKAN MOBIL TRUK POLISI : …………………

Jenis                      : (RIMBA CAMPURAN) ……………………….

Jumlah Batang        :

Volume/Berat          :

…………………………………….

          Pemilik Kayu

     …………………………..

Catatan :

1.    Dokumen ini tidak berlaku untuk pengangkutan ke IUPHHK, IPKL, IPKT dan TPT

2.    Dokumen ini dapat dibuat dan isi dengan tulisan tangan

NOTA ANGKUTAN

Desa                      :

Kecamatan              :

Kabupaten/Kota      :

Provinsi                  :

ASAL HASIL HUTAN

Bukti Kepemilikan              :

Nomor                                      :

Nama Pemilik                             :

Alamat Pemilik                  :

Tempat Muat                    :

Jenis Alat Angkut              :

TUJUAN PENGANGKUTAN

Nama                              :

Alamat Penerima               :

Nomor	Jenis Hasil Hutan	Tgl/Bln/Thn	Jumlah (Batang/Pcs)	Volume Berat (M3/KG)	Keterangan

Pemilik Kayu,

(……………………………..)