Contoh Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Pelaksana Kepala Desa

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI PELAKSANA KEPALA DESA HAMBAWA

KECAMATAN MATA OLEO TAHUN 2014

        Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

                   Nama                                           : Herman, SH

Jenis Kelamin                               : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir                 : Pamontoro, 10 Mei 1985

Pendidikan                                   : Sarjana (S1)

Agama                                          : Islam

Pekerjaan                                     : Wiraswasta

Alamat                                         : Desa Hambawa

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya Bersedia untuk Menjadi Pelaksana Kepala Desa Hambawa Kecamatan Mata Oleo Tahun 2014. Sebagai bahan pertimbangan Kami Lampirkan :

1.      Foto Copy Kartu Keluarga.

2.      Foto Copy Kartu Tanda Penduduk.

3.      Daftar Dukungan dari Masyarakat Desa Hambawa.

4.      Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

                                                                                           Hambawa,        Januari 2014

                                                                                           Yang Membuat Pernyataan,

                                                                                                     HERMAN, SH