Contoh Surat Keterangan Domisili

Surat Keterangan Domisili atau yang disebut sebagai Surat Keterangan data Diri adalah surat yang berfungsi untuk mendatakan dirik ke pemerintah dengan pernyataan bahwa selama ini telah menetap dan tinggal di suatu tempat dan selanjutnya pemerintah atau kepala desa yang bersangkutan akan membuat keterangan berdasarkan data riwayat Penduduk.

PEMERINTAH KABUPATEN …................

KECAMATAN …..................

KELURAHAN …..................

Jln. Jend. Sudirman No.... Telp... Kode Pos 93771

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : / /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                      :

NIP                                                         :

Jabatan                                                    :

Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya dibawah ini :

1. Nama Kepala Keluarga                :
2. Tempat/Tanggal Lahir                 :
3. Alamat                                         :
4. Jumlah Anggota Keluarga           :
5. Daftar Anggota Keluarga            :         

No	NAMA	TEMPAT /TANGGAL LAHIR	KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.

Bahwa sepanjang penelitian dan pengamatan kami selama ini yang bersangkutan tersebut diatas benar-benar BERDOMISILI di Lingkungan I Kelurahan Pinrang Kec. Ugi Kab. Imbosa.

Demikian Surat keterang ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk dipergunakan seperlunya.

…........, 26 Desember 2014

LURAH …...................

…...........................

NIP. …............................

Surat keterangan Domisili dapat di Peroleh, dengan mengunjungi Kelurahan atau desa untuk menanyakan langsung hal – hal apa saja yang di butuhkan untuk melengkapi data diri.